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의료/건강 보건복지부

건강보험 본인부담상한제

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해, 1년간 건강보험 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외) 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

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자세한 설명

[사업 개요] 예기치 못한 질병으로 발생하는 막대한 의료비가 가계 파탄으로 이어지는 것을 방지하기 위한 사회안전망 제도로, 소득이 낮을수록 더 낮은 상한액을 적용하여 의료비 부담을 효과적으로 줄여줍니다. [지원 내용] - 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인부담금이 최고 상한액(2024년 831만원)을 초과하면, 초과분은 공단이 요양기관에 직접 지급 - 사후환급: 개인별 상한액이 확정된 후, 이미 납부한 본인부담금 총액이 자신의 상한액을 초과하는 경우 그 차액을 가입자에게 환급 [특징] - 별도의 신청 없이 공단에서 대상자를 선정하여 지급 안내문을 발송하는 등 자동으로 처리되는 경우가 많습니다.

받을 수 있는 조건

[지원 대상] - 건강보험 가입자 전체 [선정 기준] - 가입자의 소득수준(건강보험료 납부액 기준)에 따라 10단계로 개인별 상한액이 차등 적용됩니다. - 2024년 기준 연간 상한액: (1분위) 87만원 ~ (10분위) 1,113만원

💡 복지사의 조언

[신청 방법] - 사후환급의 경우, 국민건강보험공단에서 대상자에게 '본인부담상한액 초과금 지급신청서'를 발송합니다. - 안내문을 받은 후 전화, 우편, 팩스, 인터넷(The건강보험 앱, 홈페이지) 등을 통해 본인 명의 계좌로 지급 신청을 합니다. [준비 서류] - 본인부담상한액 초과금 지급신청서 - 신분증 (방문 신청 시) [유의사항] - 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실료 차액 등은 본인부담상한제 적용에서 제외됩니다. - 지급받을 권리는 3년간 유효하므로, 안내문을 받으면 잊지 말고 신청해야 합니다. [문의처] - 국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000

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