의료급여(본인부담 상한금)

[신청 방법]
본인부담 상한금 제도는 의료급여 수급권자에게 별도로 신청할 필요 없이 자동으로 적용됩니다.

1. 대상자 확인 및 안내: 관할 시군구청에서 의료급여 수급권자의 연간 본인부담금 누적액을 확인하여 상한액을 초과한 대상자에게 환급 안내문을 발송합니다.
2. 지급 신청: 안내문을 받으신 경우, 안내문에 명시된 절차에 따라 지급 신청서를 작성하여 제출하시면 됩니다.
3. 자동 지급: 원칙적으로는 신청하지 않아도 지급받는 것이 원칙이며, 별도의 신청 없이도 초과된 금액이 계좌로 입금될 수 있습니다.

만약 본인이 상한액을 초과했다고 판단되는데 안내를 받지 못했거나 누락되었다고 생각되시면, 관할 시군구 의료급여 담당 부서에 직접 문의하시기 바랍니다.

[준비 서류]

• 본인부담금 상한액 초과금 지급 신청서 (관할 시군구청에 비치되어 있거나 해당 홈페이지에서 다운로드 가능)
• 본인 명의의 통장 사본 (환급받을 계좌)
• 본인 신분증 사본 (대리 신청 시 대리인 신분증 및 위임장 추가)

[유의사항]

• 적용 범위: 본인부담 상한금은 「의료급여법」에 따라 요양급여 대상이 되는 진료비의 '본인부담금'에 한하여 적용됩니다. 비급여 항목(예: 특실료, 미용 목적 시술 등), 전액 본인부담금, 선별급여 본인부담금, 보장구 구입비, 간병비 등은 상한금 계산에서 제외됩니다.
• 산정 기간: 본인부담 상한액은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 본인부담금을 합산하여 계산합니다. 연도가 바뀌면 다시 초기화됩니다.
• 환급 시기: 해당 연도 진료비에 대한 정산은 보통 익년도 상반기에 이루어지며, 시군구의 행정 절차 및 개인별 진료 패턴에 따라 환급 시기에 다소 시차가 있을 수 있습니다.
• 주소지 변경 신고: 거주지 변경 시 반드시 전입신고와 함께 의료급여 자격 변동 신고를 하여 의료급여 관리 기관에 정확한 정보가 전달되도록 해야 환급 등 서비스 제공에 차질이 없습니다.
• 자격 변동 시: 의료급여 수급 자격이 변경되거나 상실될 경우 본인부담 상한금 적용에 영향을 미칠 수 있으므로, 자격 변동 사항 발생 시 즉시 신고해야 합니다.

[문의처]

• 거주지 관할 시군구청 의료급여 담당 부서
• 거주지 동주민센터(행정복지센터)
• 보건복지부 콜센터 (국번 없이 129)