건강보험 본인부담금 상한제

[사업 개요]

• 건강보험 본인부담금 상한제는 고액 의료비로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주고, 소득 수준에 따른 의료비 형평성을 제고하여 건강보험 보장성을 강화하기 위해 마련된 제도입니다.
• 연간 본인부담액이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 건강보험공단에서 부담함으로써 국민들이 필요한 의료서비스를 비용 걱정 없이 이용할 수 있도록 지원합니다.

[지원 내용]

• 지원 금액: 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 본인부담금(비급여 등 제외) 총액이 개인별 소득 분위에 따라 설정된 상한액을 초과하면, 그 초과 금액을 전액 환급합니다.
• 지원 방식: 크게 두 가지 방식으로 지급됩니다.
  1. 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인부담액이 최고 상한액(2023년 기준 598만원)을 초과한 경우, 초과분은 요양기관이 건강보험공단에 직접 청구하며 환자는 상한액까지만 부담합니다.
  2. 사후환급: 개인별 상한액을 초과한 금액이 사전급여를 통해 지급되지 않은 경우, 매년 1월부터 건강보험공단이 지급 대상자를 확정하여 본인에게 개별 안내문을 발송하고 환급 신청을 받아 지급합니다.
• 산정 기간: 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료비 중 환자가 실제로 납부한 본인부담금(본인일부부담금)을 기준으로 산정됩니다.

[목적]

• 이 제도의 주된 목적은 예상치 못한 질병이나 사고로 인한 과도한 의료비 지출로부터 가구를 보호하고, 의료비 때문에 빈곤층으로 전락하는 것을 방지하는 사회 안전망 역할을 수행하는 것입니다.
• 특히, 저소득층의 의료비 부담을 줄여 의료 접근성을 높이고, 소득 계층 간 의료 불평등을 완화하여 모든 국민이 건강한 삶을 영위할 수 있도록 지원하는 데 중점을 둡니다.

[지원 대상]

• 건강보험 가입자 및 피부양자 중 연간 본인부담상한액을 초과하는 의료비를 지출한 모든 국민이 대상입니다.
  (단, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실료 차액, 미용 목적 진료 등 본인부담금 상한제 적용 제외 항목은 제외)

[선정 기준]

• 본인부담상한액 초과금은 소득 수준에 따라 다르게 적용되는 개인별 상한액을 초과한 금액에 대해 지급됩니다.
• 본인부담상한액은 매년 보건복지부 고시에 따라 소득분위별로 책정됩니다. (매년 변동 가능)
  • 소득 1분위부터 10분위까지 총 7단계로 구분하여 상한액이 설정됩니다.
  • 예시: 2023년 기준으로 소득 하위 1분위는 87만원, 소득 상위 10분위는 598만원 등으로 상한액이 차등 적용됩니다.
• 요양병원 입원일수 120일을 초과하는 경우, 초과 입원일수에 대한 본인부담상한액은 별도로 산정됩니다.