퇴원환자 지역사회 연계서비스

[사업 개요]

• 급성기 치료가 끝난 환자가 준비 없이 퇴원하여 재입원하거나 상태가 악화되는 것을 방지하기 위해, 병원 내 전담인력이 퇴원 계획을 수립하고 지역사회 자원과 연결해주는 '중간 다리' 역할을 합니다. 퇴원 직후의 위기 상황을 예방하는 선제적 긴급지원 성격을 가집니다.

[지원 내용]

• 퇴원 계획 수립: 환자 및 보호자와의 상담을 통해 퇴원 후 필요한 서비스(의료, 돌봄, 복지) 파악 및 계획 수립
• 지역사회 자원 연계:
  • (의료) 방문진료, 방문간호, 재활치료 서비스 연계
  • (돌봄) 노인장기요양보험, 장애인활동지원, 아이돌봄, 긴급돌봄 서비스 연계
  • (복지) 기초생활보장, 긴급복지, 주거지원, 식사배달 서비스 등 연계
• 사후 모니터링: 퇴원 후 일정 기간 동안 전화 등을 통해 지역사회 서비스 적응 여부 및 건강 상태 확인

[목적]

• 환자의 안전한 지역사회 복귀를 돕고, 불필요한 입원을 줄이며, 의료-복지 서비스의 연속성을 확보하는 것을 목적으로 합니다.

[지원 대상]

• 뇌혈관질환, 심장질환, 암, 고관절 골절 등 중증질환으로 입원 치료 후 퇴원 예정인 환자
• 수술 등으로 인해 일시적으로 거동이 불편하거나 돌봄이 필요한 환자
• 병원 내 환자지원팀(의료사회복지사 등)이 평가하여 퇴원 후 돌봄 공백이 우려되는 환자

[선정 기준]

• 국민건강보험공단과 협약을 맺은 병원에 입원한 환자를 대상으로 합니다.
• 환자의 질병 상태, 사회경제적 상황, 가족의 돌봄 능력 등을 종합적으로 고려하여 선정합니다.